본인부담상한제 환급 신청 총정리: 환급대상자와 신청방법 안내 (+ 2025년 환급액 계산법)

본인부담상한제 환급은 연간 의료비 중 건강보험이 적용되는 본인부담금이 소득구간별 상한액을 넘을 경우 초과 금액을 돌려받는 제도입니다. 2025년 본인부담상한액과 환급 계산 예시, 환급대상자와 신청방법까지 한눈에 정리했으니 바로 확인해 보시기 바랍니다.

 

목차

1. 본인부담상한제 환급이란?
2. 본인부담상한제 환급 대상자
3. 2025년 본인부담상한제 환급액 기준 (소득분위별 상한액)
4. 본인부담상한제 소득분위 산정방법 및 소득분위 확인방법
5. 본인부담상한제 환급 계산 예시
6. 본인부담상한제 환급 신청 방법
7. 본인부담상한제 환급 시 주의사항과 FAQ
8. 마무리: 본인부담상한제 환급 확인의 중요성

 

 

1. 본인부담상한제 환급이란?

본인부담상한제 환급 제도는 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 의료비 중 본인부담금이 일정 금액(상한액)을 초과했을 때, 초과 금액을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다.

 

여기서 중요한 점은, 환급 대상이 되는 금액은 건강보험이 적용되는 급여 항목에 해당하는 본인부담금이라는 것입니다. 즉, 비급여 진료비나 선택진료비, 상급병실료 등은 포함되지 않습니다.

 

이 제도는 저소득층일수록 상한액이 낮게 설정되어 더 큰 혜택을 볼 수 있으며, 고소득층이라도 기준 이상의 의료비를 지출하셨다면 본인부담상한제 환급을 받을 수 있으니 바로 확인해 보시기 바랍니다.

 

 

 

2. 본인부담상한제 환급 대상자

본인부담상한제 환급 대상자는 크게 두 가지 조건을 충족하신다면 신청하실 수 있습니다.

 

• 국민건강보험 가입자 또는 피부양자일 것
• 1년간 부담한 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과할 것

예를 들어, 소득 1분위 가정에서 연간 200만 원의 본인부담금을 냈다면, 상한액은 89만 원이므로 111만 원을 본인부담상한제 환급으로 돌려받으실 수 있습니다.

 

 

 

3. 2025년 본인부담상한제 환급액 기준 (소득분위별 상한액)

아래 표는 2025년 보건복지부가 발표한 공식 본인부담상한액이며, 일반 의료비 본인부담상한액과, 요양병원 입원 120일 초과 시 적용되는 상한액이며, 소득 분위에 따라 상한액이 달라지니 확인해 보시기 바랍니다.

소득 분위	일반 의료비 상한액	요양병원 120일 초과 시 상한액
1 분위	890,000원	1,410,000원
2~3 분위	1,100,000원	1,780,000원
4~5 분위	1,700,000원	2,400,000원
6~7 분위	3,200,000원	3,960,000원
8 분위	4,370,000원	5,690,000원
9 분위	5,250,000원	6,840,000원
10 분위	8,260,000원	10,740,000원

※ 출처: 보건복지부 (2025년 본인부담상한액 고시)

위 표를 통해 본인의 소득 분위와 의료비 지출 수준을 비교하면, 환급 가능성을 미리 파악할 수 있습니다. 또한 본인부담상한제 환급의 소득분위(1~10 분위)는 개인이 직접 계산해서 아는 것이 아니라, 국민건강보험공단에서 건강보험료 부과액을 기준으로 자동 산정이 되오나 긍금하시다면 아래를 통해 확인해 보실 수 있습니다.

 

 

 

4. 본인부담상한제  소득분위 산정 방법 및 소득분위 확인방법

■ 내가 속한 소득분위 확인 방법

1. 기준 지표:
   • 가입자가 매월 납부하는 건강보험료 (소득·재산·자동차 보유 현황을 모두 반영)
   • 보험료는 지역가입자, 직장가입자별로 산정 방식이 다르지만, 최종적으로 “연간 보험료 총액”이 기준이 됩니다.
2. 소득분위 구분:
   • 공단이 전국 가입자의 보험료를 낮은 금액부터 높은 금액까지 순서대로 나열
   • 이를 10등분 해서 1분위~10분위로 나눔
   • 예: 보험료가 가장 적게 부과된 10% → 1 분위, 가장 많이 부과된 10% → 10 분위
3. 상한액 부여:
   • 이렇게 구분된 분위에 따라 각각 다른 본인부담상한액을 부여하게 됩니다. 

 

■ 내가 속한 소득분위 확인 방법

• 국민건강보험공단 홈페이지 🗸 국민건강보험공단 바로가기  또는 더건강보험 앱에서 로그인 → [보험료 조회/납부] 메뉴 확인
• 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 전화 → 간단한 본인 인증 후 본인부담상한제 환급 소득분위 문의 가능합니다.
• 환급 대상자로 선정되면, 공단 안내문에 본인이 속한 소득분위와 상한액이 함께 기재되어 안내받으실 수 있습니다.

 

 

5. 본인부담상한제 환급 계산 예시

■ 예시 1: 중위 소득 환자

• 소득 분위: 4~5 분위
• 연간 의료비 본인부담금: 3,000,000원
• 상한액: 1,700,000원

계산: 3,000,000원 – 1,700,000원 = 1,300,000원 환급 가능

■ 예시 2: 고소득 + 장기 입원

• 소득 분위: 10 분위
• 연간 본인부담금: 12,000,000원
• 요양병원 120일 초과 상한액: 10,740,000원

계산: 12,000,000원 – 10,740,000원 = 1,260,000원 환급 가능

 

 

6. 본인부담상한제 환급 신청 방법

본인부담상한제 환급은 두 가지 방식으로 진행됩니다.

1. 자동 환급

국민건강보험공단이 상한액 초과 여부를 확인해 자동 환급합니다. 대상자는 안내문을 받게 되고, 계좌를 등록하면 초과 금액이 환급됩니다.

2. 직접 신청

일부는 직접 신청해야 하는 경우가 있습니다. 특히 계좌 등록이 되어 있지 않은 경우, 환자가 직접 국민건강보험공단 홈페이지 또는 지사를 방문해 본인부담상한제 환급을 신청해야 합니다.

 

 

 

7. 본인부담상한제 환급 시 주의사항과 FAQ

Q1. 소득분위는 어떻게 확인하나요?

소득분위는 국민건강보험공단에서 매년 소득·재산·보험료 납부액을 종합해 산정합니다. 개인이 직접 계산할 수는 없고, 공단에서 자동으로 결정하여 안내합니다.

Q2. 환급금은 언제 지급되나요?

대부분 전년도 의료비를 기준으로 계산하기 때문에, 매년 8월경 환급 안내문이 발송되고 1~2개월 이내 지급됩니다. 다만 계좌 미등록, 신청 지연 시 늦어질 수 있습니다.

Q3. 퇴원 시 바로 환급받을 수 있나요?

아닙니다. 병원에서 결제할 때는 일단 본인부담금을 모두 납부해야 하며, 추후 공단 심사를 통해 초과분이 환급됩니다. 일부 큰 병원에서는 “사전상한액 적용”으로 입원 중 상한액을 넘는 금액은 청구하지 않기도 하지만, 대부분은 사후 환급입니다.

Q4. 환급 대상인데 안내문을 못 받았다면?

간혹 주소 오류, 통신 문제로 안내문을 못 받을 수 있습니다. 이 경우 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 홈페이지에서 직접 확인하고 신청하면 됩니다.

Q5. 비급여 진료비도 환급되나요?

아니요. 본인부담상한제 환급은 건강보험이 적용되는 급여 항목에만 해당합니다. 미용·성형, 고급 병실료 등 비급여 항목은 포함되지 않습니다.

Q6. 환급 신청을 안 하면 어떻게 되나요?

일정 기간(통상 3년) 동안 신청하지 않으면 권리가 소멸될 수 있습니다. 따라서 반드시 안내문을 받으면 빠르게 계좌 등록과 신청을 완료하는 것이 중요합니다.

Q7. 환급금은 세금에 포함되나요?

환급금은 세금 부과 대상이 아닙니다. 의료비 보전 성격의 환급금이므로 소득세 과세 대상이 아니며, 그대로 전액 수령 가능합니다.

Q8. 가족이 대신 신청할 수 있나요?

가능합니다. 대상자가 고령, 장애 등으로 직접 신청이 어려운 경우 가족이 위임장을 첨부해 공단 지사에서 대리 신청할 수 있습니다.

 

 

 

8. 마무리: 본인부담상한제 환급 확인의 중요성

본인부담상한제 환급은 과도한 의료비 부담을 덜어주는 중요한 장치입니다. 2025년 소득구간별 상한액과 계산 예시를 통해 미리 환급액을 가늠할 수 있으며, 국민건강보험공단 홈페이지에서 자신의 본인부담금을 직접 조회해 보는 것이 좋습니다.

이 제도를 잘 활용하면 예상치 못한 의료비 지출에도 큰 도움이 되고, 경제적 부담을 많이 줄일 수 있습니다.

 

 

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